實用技巧:髖關節翻修手術假體取出秘籍!
發布日期:2019-07-31 0:43:23瀏覽:488

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近年來,髖關節翻修手術明顯上升,翻修技術也成為廣大骨科醫生關注的熱點問題。翻修手術第一步是取出失敗的假體。完美的假體取出技術應達到以下兩方面的目標:對骨結構破壞最小的同時完全取出假體和骨水泥;盡可能保留骨量,防止醫源性骨缺損。隨著手術器械和手術技術的進步,假體取出也有很多的方法,每個醫生選擇的方法也不盡相同。
全髖假體取出的要點為假體-骨水泥或假體-骨界面的松解和骨水泥的取出。與全膝假體不同,全髖假體包容在股骨髓腔和髖臼內,界面松解較為困難,假體的形狀、表面處理和固定方法的不同更為假體的取出帶來很多障礙。為了取出這些假體,術前需要準備各種類型的翻修工具已備不時之需。
股骨假體的取出
要取出假體,首先必須切除髓腔開口處阻擋假體拔出的疤痕、骨水泥和突出的骨性組織,特別要注意 清除假體肩部的阻擋物。若假體為光滑表面,使用假體打拔器連接股骨假體頸部,用力回敲打拔器,假體通常能被拔出。當假體松動時,回敲也有可能將假體連同表面的骨水泥殼一起取出。
假體表面有溝槽時,取出可能變得非常困難??蓢L試使用薄彈性骨刀松解假體-骨水泥界面。如果骨水泥與假體結合的部分僅限于假體近端,松解后假體有可能被取出;如結合的部分遍布假體全長,骨刀不能松解至假體遠端,這時可能需要行延長粗隆截骨,充分暴露假體,再用弧形假體松解其余部分的界面,取出假體。也可在假體遠端開窗,松解遠端界面,結合近端松解取出假體。因此術前應仔細評估X片,明確假體與骨結合情況,做好截骨準備。一旦術中嘗試發現假體不能取出,不應浪費太多時間,而應馬上通過截骨或開窗技術取出假體。

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股骨髓腔骨水泥的取出
髓腔內骨水泥可分為3部分:小粗隆以上的干骺端部分;小粗隆以下、骨水泥塞以上的骨干部分;遠端骨水泥塞。有些情況下,髓腔內的整個骨水泥殼與骨床之間都已松動,用咬骨鉗即可將整個骨水泥鞘拔出。另外也可用帶螺紋的骨水泥拔出器擰入骨水泥殼,回敲拔出器即可取出骨水泥。
翻修患者通常干骺端骨質菲薄,而此處的骨水泥則較厚。松解骨水泥-骨界面前一定要先用骨刀將此部分骨水泥縱形劈裂成3至4塊,再用薄骨刀松解骨水泥-骨界面,輕輕扭轉骨刀,骨水泥即可分離脫落。股骨皮質菲薄時,注意切不可以股骨皮質為支點撬骨水泥,否則將造成股骨骨折。
骨干部位的骨水泥取出需要各種長柄骨刀和刮匙及持物鉗。先用帶縱脊刀頭的骨刀劈裂骨水泥鞘,然后用半月形的骨刀分離骨水泥-骨界面,再用長柄刮匙或持物鉗取出骨水泥。
假體遠端的骨水泥塞最難取出。術前放射學檢查有助于判斷骨水泥塞的長度、部位、有無松動。如果骨水泥塞和骨床間存在間隙,可用半月形的骨刀進一步擴大間隙,然后用帶鉤刮匙回拉取出骨水泥;如骨水泥-骨之間沒有很大間隙,但互相之間結合不緊密,可有幾種方法取出骨水泥。最簡單的方法是用骨刀打入骨水泥-骨界面,然后旋轉骨刀將骨水泥分離下來。但這種方法經常不能成功,這時可在骨水泥塞中央鉆孔,擰入骨水泥拔出器,回敲取出骨水泥。
當骨水泥塞與股骨之間結合非常緊密并且將髓腔完全填充時,骨水泥取出非常困難。骨刀在這里難以發揮作用,可能的方法是將髓腔打通,然后用逐級放大的鉆頭將骨水泥逐漸磨去,也可在鉆孔后將骨水泥打裂后取出。這種方法要求在骨水泥中央沿著股骨軸線鉆孔,若鉆孔不知中心,則在逐級放大鉆頭時容易損傷一側的股骨皮質。徒手操作常易出現這種偏心鉆孔的情況,要確保中心鉆孔,可用一與髓腔直徑匹配并帶中心孔的導向器。當骨水泥節段很長并牢固固定時,這時應直接在骨水泥所在部位開窗或行粗略延長截骨,手術醫生可在直視下完成骨水泥的松解并將其取出。
股骨假體取出步驟
1.松動假體

各種寬度的薄骨刀可以用來打開髓腔開口處的假體界面,也可用來取出髓腔近端的骨水泥,各種寬度的薄彈性骨刀適合于松解股骨假體的界面,特別是表面平整的非骨水泥假體。

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2.取出假體
假體松解完全后,可用股骨假體取出器取出股骨假體。若經廣泛松解后假體仍取出困難,可以遠端開窗用倒打器取出假體,若實在取不出假體,則只有通過截骨取出,擺鋸是用來完成截骨的最好工具。

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3.取出骨水泥
對于翻修骨水泥假體來說,取出骨水泥是不可或缺的一步,為了取出髓腔內的骨水泥,必須準備各種長柄骨刀,骨刀遠端要有不同形狀,包括平頭、弧形、帶縱脊刀頭等,帶偏距柄的骨刀則可通過骨窗取出骨水泥。各種咬骨鉗和長柄持物鉗對取出髓腔內的骨水泥相當有用。

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4.取出遠端骨水泥及栓塞
遠端帶螺紋的骨水泥取出器可擰入髓腔遠端的骨水泥栓塞中將其與骨水泥一并取出。若實在取不出,也可將栓塞打到髓腔遠端。

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髖臼假體的取出
1、骨水泥髖臼的取出
髖臼的取出首先要有良好的暴露,臼杯周緣的軟組織和骨性阻擋都要完全清除。相當部分晚期松動的骨水泥假體沿著骨水泥外表面有廣泛的骨溶解,只要把開口處的組織清理后,假體連帶骨水泥可較容易的取出。但相當部分的翻修病人假體尚未松動,取出假體最安全的方法就是松解假體-骨水泥界面,待假體取出后,再取出骨水泥,這樣就能避免損傷髖臼骨床。用弧形骨刀沿著臼杯-骨水泥界面打入,慢慢深入,再繞著臼杯松解整個界面,稍用力扭轉骨刀,臼杯就能從骨水泥床上分離。這時需要非常注意不能以骨床為支點撬出臼杯,這個動作很容易造成髖臼骨折。
有些骨水泥假體表面預涂骨水泥或表面有溝槽設計,假體-骨水泥界面可能較難松解,這時需用弧形骨刀松解骨水泥-骨界面,操作時骨刀要始終朝向骨水泥面,避免損傷骨床,假體松動后,用持物鉗取出假體。

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2、非骨水泥髖臼的取出
若沒有螺釘等輔助固定措施,非骨水泥假體取出方法基本同骨水泥假體一樣?;⌒喂堑洞蛉霑r應貼著假體表面深入,完全松解后輕輕扭轉骨刀可使假體分離?;⌒喂堑队捎谄ヅ涞仍蜻€是有可能造成骨量丟失,為了在取出假體時減少骨量丟失,有些公司專門設計了髖臼取出工具用以取出物松動的非骨水泥髖臼假體。工具包括與股骨頭假體相同直徑、可與髖臼假體相匹配的中心定位器、旋轉把手、與把手相連接的弧形骨刀。使用時,選用與要取出的臼杯直徑一致的骨刀,將中心定位器置于內襯內,旋轉把手,骨刀就能貼著臼杯外表面松解假體-骨界面,直到假體完全松動

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當假體用螺釘固定和外表面有突起物時,假體取出方法有所不同。這時表面松解還不足于取出假體,需用專用改錐取出螺釘,并用連接桿連接于假體拔出假體。為了能順利連接,首先要取出內襯。聚乙烯內襯的取出較為簡單,有些內襯直接敲擊邊緣,破壞扣鎖機制后就能取出。另一方法是在內襯中央鉆孔,用類似絲攻的聚乙烯內襯取出器擰入此孔,當取出器尖端頂住金屬臼杯時,繼續旋轉取出器就能時內襯脫出。若無此器械,用螺釘也可代替。

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內襯取出工具

陶瓷內襯的取出在較為困難
因為陶瓷內襯的極高硬度,陶瓷內襯的取出切忌用銳器直接敲擊,一方面堅硬的陶瓷內襯難以擊碎破環,另一方面,陶瓷碎裂產生的大量堅硬顆粒極易導致翻修術后嚴重的三體磨損。最佳的陶瓷內襯取出方法為用專用的三點打擊器抵住金屬臼杯的邊緣,持續高頻輕輕敲擊金屬臼杯。在高頻振動作用下,陶瓷內襯將從金屬臼杯中脫出。若沒用專用打擊器,可在金屬臼杯邊緣每隔120°用金屬頂棒輕輕敲擊,直至陶瓷內襯脫出為止。內襯取出后,金屬臼杯的取出方法與前述方法相同。

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