骨質疏松性骨折診療指南(中)
發布日期:2018-06-14 0:00:00瀏覽:407
(二)髖部骨折
1.診斷
骨質疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉子間骨折,是骨質疏松癥最嚴重并發癥,具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復緩慢的特點[41-43],骨折后第 1年內的死亡率高達 20%~25%,存活者中超過 50%的患者會留有不同程度的殘疾[44]。根據臨床表現和影像學可明確診斷。治療骨質疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效的措施,恢復患者的負重功能,減少臥床時間。
2.治療
(1)股骨頸骨折:常采用 Garden 分型評估骨折的穩定性和移位程度。老年骨質疏松性股骨頸骨折推薦盡早手術治療[45-46],包括閉合或切開復位內固定術、人工關節置換術等。對于骨折移位不明顯的穩定型骨折或合并內科疾病無法耐受手術者,可以酌情采用外固定架或非手術治療[47-48]。選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節置換,主要根據患者的年齡、全身狀況、預期壽命等因素來決定。對高齡、全身情況較差、預期壽命不長者,可考慮行人工股骨頭置換,以縮短手術時間,減少術中出血,滿足基本的日常生活要求;否則行人工全髖關節置換術[49-55]。
(2)股骨轉子間骨折:常采用 Evans 分型和 AO分型。目前,主要治療手段是閉合或切開復位內固定,包括髓內和髓外固定。從生物力學角度,髓內固定更具優勢[56-58]。人工髖關節置換不作為轉子間骨折的常規治療方法,僅當作一種補充手段[59-61]。
(三)橈骨遠端骨折
1.診斷
根據病史、體檢及 X 線檢查基本可作出診斷。橈骨遠端骨質疏松性骨折多為粉碎性骨折,易累及關節面,骨折愈合后常殘留畸形和疼痛,造成腕關節和手部功能障礙,屈伸和旋轉受限[2-3]。
2.治療
對于可恢復關節面平整及正常掌傾角和尺偏角、能夠恢復橈骨莖突高度者,可采用手法復位、石膏或小夾板外固定等非手術治療。對累及關節面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩定的橈骨遠端骨折、手法復位后橈骨短縮超過 3 mm、側位 X線片示背側成角超過 10°、關節面臺階超過2 mm、手法復位不滿意者可采用手術治療,目的是恢復關節面的平整及相鄰關節面的吻合關系,重建關節的穩定性以及恢復無痛且功能良好的腕關節。手術方法可根據骨折的具體情況選擇,包括經皮撬撥復位克氏針內固定、外固定支架固定、切開復位鋼板內固定、橈骨遠端髓內釘固定等[2,62-64]。
(四)肱骨近端骨折
1.診斷
肱骨近端骨質疏松性骨折,因骨質條件欠佳而常導致復位和固定困難,尤其是粉碎性骨折,可出現肱骨頭壞死、肩關節脫位或半脫位,嚴重影響關節功能。臨床可根據 X線檢查判斷骨折類型,通過CT掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度,而 MRI則有助于判斷肩袖損傷[2-4]。
2.治療
無移位的肱骨近端骨折可采用非手術治療,方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術治療,可根據患者具體情況采用閉合或切開復位內固定。內固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內釘等??耸厢?、螺釘、張力帶固定操作簡便,對組織損傷小。對肱骨近端 Neer分型三或四部分的嚴重粉碎性高齡骨折患者,可考慮行人工肱骨頭置換術[2,62-63]。
六、骨質疏松性骨折藥物干預
(一)干預目的
骨質疏松性骨折的病理基礎是骨質疏松,骨折后應積極采用規范的抗骨質疏松藥物治療,其目的是緩解疼痛,抑制急性骨丟失,提高骨量,改善骨質
量,降低再骨折發生率[1,15,65]。
(二)干預藥物
1.基礎藥物
(1)鈣劑,可改善骨礦化、減緩骨量丟失。
(2)維生素 D,可促進鈣吸收,有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風險[9,66-67]。鈣劑和維生素 D 可與抗骨質疏松藥物聯合使用,并貫穿整個治療過程[15,65]。
2.抗骨質疏松藥物
(1)抑制骨吸收類藥物
①雙膦酸鹽類:可提高腰椎和髖部骨密度,降低椎體及髖部等部位再骨折發生率[15];主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸(5 mg;注意 4 mg
劑量唑來膦酸無臨床適應證,僅用于治療轉移性腫瘤[68])、伊班膦酸鈉。
②選擇性雌激素受體調節劑(SERMs):可選擇性地作用于雌激素的靶器官,與不同形式的雌激素受體結合,發生不同的生物效應,降低骨轉換至女性絕經前水平,阻止骨丟失,增加骨密度[69]。
③降鈣素類:可抑制破骨細胞生物活性、減少破骨細胞數量,對骨質疏松性骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用[70];主要包括鮭魚降鈣
素、鰻魚降鈣素等。
④雌激素:能抑制骨轉換、阻止骨量丟失,可提高椎體和髖部骨密度。絕經后骨質疏松性骨折患者建議在??漆t生指導下個體化運用[1]。
(2)促進骨形成類藥物
重組人甲狀旁腺激素片段 1?34(rhPTH1?34),具有增加成骨細胞分泌膠原、促進骨基質形成及其礦化、促進骨形成、改善骨重建的作用,可有效增加骨密度[15],顯著降低絕經后婦女椎體和非椎體骨折風險。
(3)活性維生素D類
主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇,適用于絕經后骨質疏松癥,但不推薦作為日常補充。老年人、腎功能不健全及 1α羥化酶缺乏患者建議補充活性維生素D[4,7]。
(4)維生素K類
四烯甲萘醌可促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量,可降低骨質疏松性骨折再骨折發生率[1,7]。
(5)中成藥
人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復合物等中成藥對骨質疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效[4,7,71-72]。需要強調的是,不推薦同時聯合應用同一作用機制的抗骨質疏松藥物[69]。
(三)干預原則
骨質疏松性骨折抗骨質疏松藥物干預需要根據骨質疏松嚴重程度,注重個體化原則,考慮藥物的適應證和禁忌證、臨床療效、安全性、經濟性和依從性等諸多因素,合理應用。1.骨質疏松性骨折后,早期鈣和維生素 D 用藥劑量可酌情增加;鈣劑應注重元素鈣含量,推薦補充元素鈣 1 000 mg/d;普通維生素 D 補充劑量推薦為800 IU/d[9,67,69]。
2.骨質疏松性骨折發生前,已使用抗骨質疏松藥物者,應重新評估骨質疏松狀況,不建議盲目停藥[1-4,7-9]。
3.骨質疏松性骨折發生前,未使用抗骨質疏松藥物者,應在骨折處理后,患者全身情況穩定時,盡早使用抗骨質疏松藥物治療。
4.骨質疏松性骨折后,規范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響[15,73-74]。雙膦酸鹽使用應參考下列情況。
(1)雙膦酸鹽類藥物聯合鈣和維生素D應用,可提高抗骨質疏松療效[75]。
(2)口服雙膦酸鹽類藥物,禁用于導致食管排空延遲的食管異常(狹窄或遲緩不能)、不能站立或坐直至少 30 min 者、對產品任何成分有過敏者、低鈣血癥[76]。
(3)靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時,少數患者可能會出現一過性發熱反應,建議在靜脈使用雙膦酸鹽類藥物的同時,選用非甾類抗炎藥物5~7 d[76]。
(4)當患者肌酐清除率低于 35 ml/min 時,靜脈雙膦酸鹽禁用,口服雙膦酸鹽不推薦使用。
5.骨質疏松性骨折屬于骨質疏松嚴重階段,下列情況是使用促骨形成類藥物的參考條件。
(1)對已使用抗骨吸收藥物治療多年而發生骨質疏松性骨折患者,建議停用抗骨吸收類藥物,選用促骨形成類藥物[69]。
(2)65歲以上女性骨質疏松性椎體骨折且骨密度低于-2.5 SD、絕經后女性多次發生骨質疏松性椎體骨折或髖部骨折、運用雙膦酸鹽后仍發生骨質疏松性骨折的患者,推薦使用促骨形成藥物[73,77-79]。
(3)多發性骨質疏松性骨折患者,可以使用促骨形成藥物[15,79]。
6.降鈣素對緩解骨質疏松性骨折骨痛有益,可減少骨折后急性骨丟失,建議在骨質疏松性骨折的制動患者中短時間(3個月)使用[70]。
7.對圍絕經期骨質疏松性骨折患者,更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯,可選用雌激素;無明顯更年 期 癥 狀 ,可 選 用 選 擇 性 雌 激 素 受 體 調 節 劑(SERMs);需在??漆t生指導下使用[7,80]。
8.骨質疏松性骨折后抗骨質疏松治療,應注重長期干預,通常在骨折愈合后還需堅持定期隨訪,提高藥物干預的依從性[1-3,7-9,75,81]。
(四)干預對骨折愈合和內植物影響
骨質疏松性骨折后,應用鈣劑和活性維生素 D可提高患者成骨活性指標,增加骨痂面積[67-68]。應用雙膦酸鹽會出現骨痂增大、礦化增加,未見骨折延遲愈合[15,73,82];使用 rhPTH1?34,可促進骨折區骨痂形成。骨質疏松性骨折內固定手術后,應用雙膦酸鹽類藥物可抑制骨量的進一步丟失,提高內固定物的
穩定性,降低內固定移位的發生率[73,76]。骨質疏松性髖部骨折人工關節置換術后,應用雙膦酸鹽類藥物可提高髖部骨量,減少假體周圍骨丟失,降低假體松動發生率[68,73]。
骨 質 疏 松 性 椎 體 骨 折 內 固 定 術 后 ,應 用rhPTH1?34可提高椎體骨量,降低椎弓根螺釘松動的發生率[6,77-79]。
(五)干預注意事項
1.干預療程
雙膦酸鹽類藥物療程一般為 3~5年,而后再根據治療后骨代謝指標改變、再骨折風險程度改變決定“繼續用藥”或“停藥觀察(藥物假期)”[7,69,81]。rhPTH1?34使用不超過2年[77-79]。激素類和生物制劑類藥物一旦停用,其療效即消退,需序貫其他治療[69]。雌激素和選擇性雌激素受體調節劑尚無明確療程限定,使用時間可根據治療效果確定。
2.隨訪和評估
(1)使用抗骨質疏松藥物干預后,應保持定期隨訪,了解并處理不良反應、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預防實施情況等[1,6,9,45]。
(2)抗骨質疏松治療效果,早期可觀察骨轉換指標,如 P1NP和 S?CTX的改變,并幫助提高干預依從性??构琴|疏松治療 1年后,可比較雙能 X線骨密度是否超過最小有意義變化值,以評估療效[7]。
3.藥物轉換

對于確定治療無效患者,IOF 專家組提出的藥物轉換原則可供參考:轉換為更強效的同一類型抗骨吸收的藥物;口服劑型藥物轉換為注射劑型藥物;抗骨吸收類藥物轉換為促骨形成類藥物[5-11]。



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